L’Organisation tarifs médicaux ambulatoires, l’OTMA, fait office d’organisation tarifaire nationale pour les prestations médicales ambulatoires et soutient les fournisseurs de prestations et les assureurs dans l’application et le développement des systèmes tarifaires nationaux. Mais la réalité est bien plus complexe.

Mission principale : le remplacement du TARMED
La raison à l’origine de la création de l’OTMA est bien connue des cercles spécialisés. Introduite en 2004, la structure tarifaire pour les prestations médicales ambulatoires TARMED avait urgemment besoin d’être révisée. Pendant longtemps, cette nécessité était le seul dénominateur commun entre les partenaires tarifaires, qui ne parvenaient pas à s’accorder sur la forme concrète du système devant remplacer le TARMED : nouveau tarif à la prestation ou, en partie du moins, forfaits ambulatoires ? La question a fait débat pendant de nombreuses années. Finalement, une partie des partenaires tarifaires, représentés par l’ats-tms SA, a développé le TARDOC dans le but de remplacer intégralement le TARMED par une nouvelle structure tarifaire à la prestation, tandis que l’autre partie a développé les forfaits ambulatoires actuels sous l’égide de solutions tarifaires suisses SA, dans l’idée de rémunérer certains domaines de prestations non plus par des positions individuelles mais par des forfaits.
L’entrée en vigueur de l’article 47a de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) a insufflé un nouvel élan au débat. Pour la première fois, le législateur a demandé aux partenaires tarifaires d’instituer ensemble « une organisation chargée de l’élaboration, du développement, de l’adaptation et de la maintenance des structures tarifaires pour les traitements médicaux ambulatoires », sur le modèle de ce qui existait déjà dans le secteur hospitalier. À défaut, le Conseil fédéral mettrait lui-même en place cette organisation. C’est ainsi que l’OTMA a vu le jour le 15 novembre 2022, soit moins d’un an après l’entrée en vigueur de l’article 47a le 1^er janvier 2022.

Actionnariat
Conformément aux exigences légales, tous les partenaires tarifaires de l’époque (la FMH, H+, santésuisse et curafutura) ont participé à la création de l’OTMA et rejoint le conseil d’administration présidé par Pierre Alain Schnegg, conseiller d’État bernois en charge de la santé. La Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) a également rejoint l’actionnariat en tant que représentante des assureurs-accidents, et la participation des cantons (représentés par la CDS) a été préparée en prévision de l’éventuelle introduction du financement uniforme (EFAS). Dans l’intérêt de toutes les parties, la représentation des partenaires tarifaires au conseil d’administration a été conçue selon un système paritaire, la « double parité » : 50 % des voix ont été attribuées aux répondants des coûts et aux fournisseurs de prestations, en veillant à ce que la moitié revienne aux représentants du TARDOC et l’autre moitié aux représentants des forfaits.

Démarrage de l’activité opérationnelle
Suite à leur engagement en faveur d’une organisation au sens de l’article 47a LAMal, les partenaires tarifaires se sont rapidement rendu compte que les organisations existantes (ats-tms et solutions tarifaires suisses) ne seraient plus nécessaires à moyen terme. En 2023, ils ont ainsi commencé à préparer le transfert de leurs domaines d’activité et des éléments relevant de la propriété intellectuelle (TARDOC et forfaits ambulatoires) vers l’OTMA. Ce transfert a été mis en œuvre le 1^er janvier 2024, marquant une accélération de l’activité opérationnelle de l’OTMA, conformément aux exigences légales.
En parallèle, il a fallu continuer à s’armer de patience s’agissant du perfectionnement des structures tarifaires. Comme les partenaires avaient déposé deux demandes d’approbation distinctes pour le TARDOC et les forfaits ambulatoires auprès du Conseil fédéral en décembre 2023, l’OTMA ne pouvait pas encore démarrer les travaux.

Participation des partenaires tarifaires
Lors de la mise en place des activités de l’OTMA, certaines décisions stratégiques ont été prises pour assurer la participation des partenaires tarifaires dans les travaux, tandis que certaines compétences ont été attribuées au secrétariat. Ce dernier s’est ainsi vu confier le développement, la mise à jour et la maintenance des structures tarifaires, et les partenaires tarifaires, la maintenance et le développement des règles et des conditions régissant l’application et l’interprétation. Il est cependant évident que ces domaines ne peuvent pas être traités séparément. Tous ces travaux, y compris ceux qui relèvent de la responsabilité des partenaires tarifaires, se déroulent donc sous l’égide de l’OTMA. À cet effet, plusieurs groupes de travail ont été créés au sein de l’OTMA, dans lesquels les partenaires tarifaires ont entamé les travaux en collaboration avec le secrétariat.

Système tarifaire global
Grâce à cette répartition précoce du travail et des compétences, le conseil d’administration de l’OTMA a pu confier des mandats concrets au secrétariat et aux groupes de travail des partenaires tarifaires dès le lendemain de la décision du Conseil fédéral le 19 juin 2024. Les partenaires tarifaires ont été chargés de mettre en œuvre les exigences en lien avec la coordination du TARDOC et des forfaits à l’aide d’une convention générale sur la structure tarifaire. Pour sa part, le secrétariat a été chargé de procéder aux modifications exigées par le Conseil fédéral dans le but de réduire le champ d’application des forfaits et de coordonner les champs d’applications des deux tarifs. Le fruit de ces travaux, le système tarifaire global composé du TARDOC 1.4 et des forfaits ambulatoires 1.1, a ensuite été déposé dans le délai imparti, le 1^er novembre 2024, avec une convention d’accompagnement signée par les partenaires tarifaires, pour finalement être approuvé par le Conseil fédéral le 30 avril 2025.

Améliorations de fond nécessaires
Entre le 19 juin et le 1^er novembre 2024, aucune modification n’a pu être apportée au contenu du TARDOC et des forfaits ambulatoires, alors que leurs versions d’introduction étaient en partie dépassées ou que des améliorations étaient nécessaires. Dès septembre 2024, les partenaires tarifaires réunis au sein de l’OTMA se sont donc mis d’accord sur une feuille de route [1] fixant les principaux points du développement à venir. La feuille de route prévoit notamment que les champs d’application du TARDOC et des forfaits restent inchangés jusqu’en 2028 afin que les partenaires tarifaires puissent se concentrer sur le contenu.
La convention d’accompagnement [2] prévoit encore d’autres dispositions concernant le perfectionnement des structures tarifaires, dont l’introduction d’une procédure permettant à l’OTMA de prendre en compte les contributions des partenaires tarifaires et de leurs membres. Un rôle particulier a été attribué aux sociétés de discipline médicale, et l’OTMA les consulte pour cinq domaines prioritaires définis. Une proposition dans ce sens a été soumise aux partenaires tarifaires, qui l’ont approuvée à l’unanimité en février 2025. Celle-ci prévoit que le secrétariat mène, en collaboration avec la FMH, des discussions avec les sociétés de discipline concernées dans ces cinq domaines, notamment en vue du perfectionnement des forfaits ambulatoires (version 2027). Le choix des sociétés de discipline concernées incombe à la FMH. Ainsi, pendant la phase de développement de la version 2027, soit entre mai et octobre 2025 environ, trois réunions seront organisées pour chacun des cinq domaines avec les représentants des sociétés de discipline, la FMH et la FMCH, afin de garantir le développement approprié des forfaits ambulatoires.
Le perfectionnement des tarifs implique également une adaptation des règles. La convention d’accompagnement exige que les prestations de premier recours et les prestations spécialisées soient analysées et pilotées de manière différenciée dans le cadre de la neutralité dynamique des coûts. Cette tâche incombe aux partenaires tarifaires et a été confiée au groupe d’expertise sur le monitorage.

Défis
L’histoire de l’OTMA est récente, mais elle laisse présager des perspectives positives grâce à l’action conjointe des partenaires et de l’organisation tarifaires, au-delà des différences de points de vue, d’intérêts et de besoins pouvant paraître à première vue incompatibles.
La création de l’OTMA a marqué une étape importante vers l’objectif commun des partenaires tarifaires, à savoir le remplacement rapide du TARMED. À présent que les processus pour faire évoluer les structures tarifaires et les conditions-cadres sont en place, les bases nécessaires à la mise en place et à la gestion d’une base de données solide sont posées. L’OTMA mettra tout en œuvre pour relever les défis qui se présentent aux côtés des partenaires tarifaires.

Correspondance

remi.guidon@oaat-otma.ch