Dans la convention relative à l’art. 56, al. 6, LAMal, santésuisse, curafutura et la FMH ont défini que la sélection statistique constituait la première étape du contrôle de l’économicité. Cette sélection vise à identifier les fournisseurs de prestations qui présentent des coûts hors norme (trop élevés) et se fonde depuis 2018 sur une analyse de régression à deux niveaux.

Avec l’arrêt de principe ATF 9C_135/2022 du 12 décembre 2023, le Tribunal fédéral a amorcé un changement de pratique dans ce domaine. Il relève en particulier que le contrôle de l’économicité se déroule en deux étapes à compter de l’introduction de la méthode de sélection, fixée par la convention du 20 mars 2018.

Cet arrêt de principe est d’une importance telle qu’il est prévu de le publier dans le Recueil officiel du Tribunal fédéral. Il représente sans aucun doute un changement de pratique fondamental dans la mise en œuvre de la procédure d’économicité. Dans l’intervalle, le Tribunal fédéral a publié d’autres arrêts se référant à ce changement de pratique, confirmant ainsi son importance[1].

Interprétation divergente de santésuisse

La FMH a adressé un courrier aux deux associations des assureurs-maladie dans le but de rectifier la convention actuelle qui est désormais en contradiction avec la nouvelle jurisprudence.

En vertu du ch. 2, al. 5, de la convention du 1er février 2023, les fournisseurs de prestations ont la possibilité, en cas de rapport de régression anormal, de faire valoir les éventuelles particularités de leur cabinet qui n’ont pas été prises en compte lors de la sélection statistique. Jusqu’à présent, la charge de la preuve leur incombait, ce qui n’est désormais plus le cas. Cette disposition est donc en contradiction avec la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral. Afin d’éviter toute insécurité juridique, il convient d’apporter les corrections suivantes à la convention :

• L’analyse individuelle doit également clarifier la portée effective des particularités du cabinet déjà prises en compte parmi les variables élargies de la méthode de sélection.
• Les fournisseurs de prestations sont certes tenus de collaborer lorsqu’ils font valoir les particularités de leur cabinet, mais ils ne sont pas tenus d’en apporter la preuve. En cas de suspicion de violation du principe d’économicité, la charge de la preuve reste auprès de l’assureurmaladie même si la sélection statistique fait état d’une structure de coûts hors norme.

Vous trouverez cette demande de rectification (en allemand) sur le site internet de la FMH.

Comme il fallait s’y attendre, santésuisse et curafutura ont une autre interprétation et position quant à l’arrêt du Tribunal fédéral. Elles font valoir que l’arrêt ne concerne pas la nouvelle convention de 2023 et qu’il crée une nouvelle situation. Cette interprétation pourrait inciter santésuisse ou certains assureurs à transmettre de fausses informations aux médecins concernés et à poursuivre les démarches comme par le passé, ce qu’il faut à tout prix éviter. Nous prions donc les médecins concernés par une procédure d’économicité de s’annoncer auprès de la FMH, afin que nous puissions garantir une interprétation correcte et une procédure adéquate.

[1] Arrêts ATF 9C_126/2023 ; 9C_127/2023 ; 9C_128/2023 ; 9C_129/2023 du 4 mars 2024 ; et ATF 9C_201/2023 du 3 avril 2024 (publication prévue)