Im letzten Infoletter haben wir darüber informiert, dass das Bundesgericht ein Leiturteil (9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023) gefällt hat, welches für die Publikation in der amtlichen Sammlung vorgesehen ist. In diesem setzt sich das Bundesgericht eingehend mit der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 56 Abs. 6 KVG und der Frage der Beweislastverteilung zwischen dem Leistungserbringer und dem Krankenversicherer auseinander. Mit der Publikation dieses Leiturteils gibt das Bundesgericht konkrete Anweisungen für die Praxis. Das Bundesgericht betont in seiner jüngsten Rechtsprechung die Zweiteiligkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung seit Einführung der Screening-Methode mit dem Vertrag vom 20. März 2018.

Mit dem Vertrag vom 1. Februar 2023 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG zwischen der FMH, santésuisse und curafutura wurde die Screening-Methode weiterentwickelt und um Morbiditätsvariablen ergänzt. Die Zweiteiligkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung ergibt sich explizit auch aus dem Vertrag vom 1. Februar 2023, diese Zweiteiligkeit der Wirtschaftlichkeitprüfung wurde hiermit durch das Bundesgericht bestätigt.

Die FMH hat nun gegenüber den beiden Krankenversicherungsverbänden eine Richtigstellung zu einem Widerspruch im derzeitigen Vertrag und dem Leiturteil des Bundesgericht festgehalten.

Gemäss Ziffer 2 Absatz 5 des Vertrags vom 1. Februar 2023 erhält der Leistungserbringer bei einem auffälligen Regressionsbericht die Gelegenheit, allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten aufzuzeigen. Macht der Leistungserbringer das Vorliegen von Praxisbesonderheiten geltend, ist er beweispflichtig. Diese Bestimmungen stehen im Widerspruch zur jüngsten Rechtsprechung des Bundesgerichts. Zur Vermeidung von Rechtsunsicherheit gilt es in Bezug auf diese Bestimmungen die folgenden Richtigstellungen mit Bezug zur aktuellen Rechtsprechung festzuhalten:

• Entgegen dem Vertrag vom 1. Februar 2023 sind im Rahmen der Einzelfallanalyse auch Praxisbesonderheiten auf ihre effektive Tragweite hin abzuklären, die bereits im erweiterten Variablensatz der ScreeningMethode erfasst worden sind.
• Entgegen dem Vertrag vom 1. Februar 2023 ist der Leistungserbringer bei der Geltendmachung von Praxisbesonderheiten zwar zur Mitwirkung verpflichtet, aber nicht beweispflichtig. Die Beweislast für das Vorliegen einer Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots bleibt auch bei einer gemäss dem Screening auffälligen Kostenstruktur beim Krankenversicherer.

Diese Richtigstellung ist auf der Webseite der FMH zu finden.

Rückblick juristisches Austauschtreffen

In den letzten Jahren hat die FMH jeweils einmal jährlich ein juristisches Austauschtreffen für Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte, welche von der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffene Ärztinnen und Ärzte vertreten, organisiert. Auch im Frühjahr dieses Jahres war das Interesse sehr gross und es haben wiederum über 35 Personen teilgenommen. Neben einem kurzen Update und Information zur Screening-Methode und dem neuen Screening-Vertrag stand der Austausch von Erfahrungswerten und Erkenntnissen unter den Juristinnen und Juristen im Fokus – dieses Jahr insbesondere zum gefällten Leiturteil des Bundesgerichtes. Es zeigte sich, dass sich dieser juristische Austausch etabliert hat und auf ein grosses Interesse stösst. Die FMH wird auch im kommenden Frühjahr einen erneuten juristischen Austausch durchführen.